Введение
На территории Италии все граждане, как итальянцы, так и иностранцы имеют страховое покрытие Национальной службы здравоохранения, благодаря которому получают медицинское обслуживание все граждане, обращающиеся в отделения неотложной медицинской помощи. Услуги «семейнoго» врача или , по другому, врача общей практики, которыe каждый из нас считает естественным правом каждого гражданина, также оплачиваются из государственного бюджета. .
В нашей стране не существует полностью частных больниц или больниц без использования государственных средств, однако существуют «частные пансионаты», также называемыe "клиникaми" (см. раздел «медико-хирургическиe клиники»), которые являясь полностью частными клиниками предлагают спектр услуг, безусловно, меньший по сравнению с тем который предлагают государственные больницы. Управление государственной больницей не равнозначно управлению медицинской структурой, работающей в условиях свободного рынкa, в случае с государственными больницами становится маловажным понятие эффективности и непрерывного совершенствования качества услуг. Для этих структур cуществует понятие "экономического костыля" или , по другому, финансовой помощи общественных фондов.
Оставив на некоторое время понятие «клиники» ( которые мы подробно обсудим в других разделах), хотелось бы дать более подробную информацию об «управлении» государственными больницaми на территории Италии.
В Италии больницы, как правило, находятся в ведении: органов государственной власти (регионы и сети медицинских структур), религиозной общины (аккредитованных Национальной службой здравоохранения) и частных лиц (получивших аккредитацию Национальной службы здравоохранения).
Из трех субъектов, указанных выше худшие результаты регистрируются в больницах, находящихся в ведении религиозных общин, которые работают исходя из концепции «получeнной благодати», чем в соответствии с экономическими критериями. В таких структурах, расходы всегда являлись настоящим " списком возмещения расходов" и в них не существовало никаких управленческих ролей с возможностью взять ответственность за ситуацию и ведениe бизнеса, особенно, в условиях остуствия экономических средств. Религиозные общины всегда были закрытыми организациями и старались, в силу этого, не привлекать опытных менеджеров извне. Это спровоцировало неприятную организационную и экономическую ситуацию, в которой они находятся по настоящее время.
Частные лица, получившие аккредитацию Национальной службы здравоохранения, в большинстве случаев, управляли своими структурами посредством регионов. Pегионы, в свою очередь назначaли руководителей медицинских структур не столько в соответствии с их высокими профессиональными качествами, сколько по политическим соображениям. Руководители были призваны выполнять их "политическое назначение", а не преследовать профессиональных задач. Таким образом управление структурой осуществлялось по инерции, а не в соответствии со строгими принципами руководства и это, очевидно, серьезно повлияло на функционоирование данных структур.
Аккредитованные частные лица ставили во главе управления своими структурами эффективный персонал и извлекали существенные доходы за счет государственного финансирования.
Данные частные лица являются так называемыми «ложными предпринимателями» или же препринимателями, которые не работают в режиме свободного рынка и не заботятся о повышении уровня эффективности услуг, которые они предлагают, а просто ищут новые способы, чтобы получить больше финансирования от регионов. Данные субъекты, в связи с отсутствием рационализации и контроля со стороны итальянской системы здравоохранения, смогли накопить капиталы, которые выходят за рамки возможностей любого свободного предпринимателя, работающего в области здравоохранения в мире.
Миссия организации «TopPhysioEngineering» для больничных структур состоит в осуществлении комплексной реструктуризации, которая основана на анализе и совершенствовании четырех различных областей. Именно недостаточное функционирование этих четырех областей на протяжении многих лет являлось объективным препятствием для развития этих структур, среди них:
структура архитектурного комплекса
технологии
организационный процесс
экономическая устойчивость
Физическая структура архитектурного комплекса, технологии, организационный процесс
Начнем с приведения некоторых исторических примеров. На протяжении многих лет больницы понимались как «общежития» или, позже, как "павильоны", и в обоих случаях как «тип структур» предоставляющих помещения общего пользования, в котором располагался пациент в ожидании визита лечащего врача (чьи профессиональные способности были прямо пропорциональны количеству обслуживаемых больничных мест), и его команды, т.е практически являлись структурами, предназначенными для врачей в исполнении их врачебных практик, а не отдельных пациентов. Со временем эти помещения уменьшились в размерах, количество людей, вынужденных делить больничную палату с другими пациентами резко снизилось, но на сегодняшний день еще не достигнута главная цель, а именно, возможность предоставить отдельную палату для каждого пациента.
В наихудший момент в своей жизни, когда он болен, человек вынужден делить тот маленький островок личного пространства и чувствовать себя некомфортно наедине с незнакомыми людьми. Общество, которое исповедует конфиденциальность на все 360 °, не в состоянии выделить пациенту немного личного пространства в целях существенного улучшения его пребывания в больнице!?
Наша задача состоит в том чтобы предоставить пациенту немного жизненно важного пространства в 12,5 квадратных метров, включающее также личный туалет для пациентов-инвалидов.
Проанализируем второй вопрос, связанный с архитектурным комплексом структуры: помещений, выделенных для отделений скорой помощи. В качестве примера, каждый год в больницах Рима регистрируется немного менее 1 млн. людей, обращающихся в отделения неотложной помощи (это означает, что 14% населения Рима и провинции обращаются в отделения неотложной помощи в среднем один раз в год). В настоящее время размер помещений «скорой помощи» в среднем мал для того чтобы эффективно и действенно реагировать на потребности граждан. В нынешней ситуации отделения скорой помощи могут в полной мере справиться только со случаями неотложной помощи.
Прилагаются все усилия чтобы спасти жизни, однако мало делается для обслуживании пациентов, чья проблема может подождать следующего дня. Примером может послужить пациент, который поступает в отделение неотложной помощи с переломом бедренной кости (такие травмы очень распространены в нашем обществе сегодня). Попав в отделение неотложной помощи, при отсутствии опасности для его жизни, пациент находится в палате в ожидании когда персонал сможет осуществить операцию по стабилизации бедренной кости. Эта задержка увеличивает срок пребывания пациента в больнице (загруженность палат), провоцирует ухудшение клинической картины его здоровья, увеличение видов помощи требуемой пациенту из-за обострения клинической картины (увеличение расходов) и, в целом, неоптимальную медицинскую помощь, недостаточность больничного пространства, увеличение расходов.
Несколько раз на протяжении истории была сделана попытка различными методами и способами уменьшить число обращений в отделения неотложной помощи, перенаправляя пациента на осмотр врача общей практики или в другие медицинские структуры. Ни одна из предпринятых мер не принесла существенных результатов, а также увеличила список расходов по введению данных мер.
Наше решение заключается в создании отделения неотложной помощи, в котором после тщательной общей диагностической классификации патологии пациента существовала бы возможность :
- выписать пациента, в случае нехирургической патологии, в целях ее решения в медицинском учреждении пост неотложной помощи (не путать с учреждениями пост неотложной реабилитации), недорогом и соответствующем потребностям пациента, в котором пациенту предоставят должное медицинское наблюдение и помощь в зависимости от его проблемы;
или
- провести хирургическую операцию, сократить сроки госпитализации и организовать соответствующие процедуры пост-неотложной помощи для пациента.
В итоге: углубленный и немедленный анализ, предоставляющий возможность ясного выбора и определяющий создание гибкой структуры. Пациенты с инфарктом и пневмонией не должны обслуживаться одинаковым образом, потому что каждая из данных патологий требует разного вида лечения, и нет необходимости помещать их обоих в палату скорой помощи с целью ожидания.
Очевидно, чтобы делать все это необходимо:
предоставить руководство больницей персоне отличной от врача, который должен специализироваться на предоставлении медицинских услуг, а предпринимателю, ответственному и знакомому с реальностью, которой он управляет;
осуществление рационализации пространства и отведения отделению скорой помощи площади равной по крайней мере 30% от общей площади структуры;
создать такой организационный процесс, при котором структура вращается вокруг потребностей пациента, а не врачей;
обеспечить задействованность лучших специалистов в большей степени в отделениях неотложной помощи, другими словами там, где это наиболее необходимо;
произвести оценку кадров и структуры в целом в соответствии с логикой качества услуг, предоставляемых пациенту, а не их количества;
создать список патологий, в лечении которых специализируется каждая больница на территории города / области, для того чтобы каждая из этих медициских структур могла наилучшим образом предоставить лечение пациентам с данным заболеванием;
позаботится о том что бы структура была снабжена по меньшей мере одним отделением интенсивной терапии, CCU и всех остальных хирургических специальностей доступных 24 часа в сутки;
внедрение передовых технологий в пользование персоналом.
Но если выделив12.5 квадратных метров на каждого пациента, расширив помещения для оказания первой помощи и инвестируя в технологии, мы при этом кардинально изменим организационный процесс и в то же время сократим расходы?
Если действовать здесь и сейчас в оказании помощи пациенту (применяя нужные технологии и задействуя нужных специалистов всегда готовых к оказанию услуг) мы вылечим пациента быстрее и с лучшим результатом, если мы вылечим пациента быстрее снизится срок его пребывания в больнице, при уменьшении периода госпитализации требуется меньшее количество больничных мест, если требуется меньшее количество больничных мест мы будет иметь достаточно пространства для создания одноместных палат.
Кроме того, при отсутствии нужды в дополнительном пространстве для создания новых отделений и когда отделения функционируют там где это больше всего необходимо, а именно при оказании первой неотложной помощи, мы будем иметь больше пространства для расширения отделения скорой неотложной помощи. В итоге получаем лучшее обслуживание, продуманное использование помещений, сокращение расходов или, по крайней мере, инвестирование лучшим образом в профессиональные кадры и современные технологии.
В заключение этой секции хотелось бы составить общую картину для уже упоминаемых выше структур и наших представлений о данных структурах. Больницы должны обеспечивать полную и немедленную помощь пациентам с серьезными заболеваниями и / или нуждающимся в хирургической операции, после чего задача больниц перевести пациента в медицинское учреждение пост неотложной помощи или пост острой реабилитации. Учреждение пост неотложной помощи должно обеспечить пациенту прибывание в палате, питание и постоянное медицинское «наблюдение». Медицинские структуры пост острой реабилитации должны обеспечивать пациенту питание, прибывание и курс реабилитации. Не требуется ничего другого. Компактная структура, предоставляющая медицинские услуги по приемлемой стоимости и в соответствии с конкретными потребностями пациентов.
Экономическая устойчивость
Нельзя не посвятить немного времени на анализ экономической ситуации в больницах в середине двадцать первого века.
Как известно, в начале девяностых годов, в целях приостановления расходов в области здравоохранения, в Италии была введена система уже испытанная в Америке десять лет назад и которая называется DiagnosisRelated Group (DRG). DRG до сих пор основывается на информации, содержащейся в выписке пациента для установления суммы средств при их выделении регионами больницам. Национальная служба здравоохранения обеспечивает финансирование оказанных услуг, оплачивая их в соответствии с заданными ранее тарифами DRG.
Изложенный выше механизм, безусловно интересен и, несомненно, логичен, но на сегодняшний день является совершенно неадекватным в его реализации.
До сих пор финансирование, предоставляемое больницам Национальной службой здравоохранения базируется на тарифах за услуги, которые были актуальны два десятилетия назад. Проще говоря, государство возмещает расходы больниц на хирургические вмешательства, в соответствии с тарифами установленными еще 20 лет назад, когда еще отсутствовали эффективные технологии, предоперационный период длился много дней, сроки пребывания в больнице были чрезвычайно долгими, и хирургический подход был совершенно иной, чем сегодня. Короче говоря, несвоевременное обновление тарифов DRG в соответствии с актуальной ситуацией. Учитывая скорость появления технологических инноваций и динамики оказания медицинской помощи, становится невозможным эффективно пользоваться данной системой при отсутствии обновлений, которые требуется осуществлять по крайней мере, каждые шесть месяцев.
Больницы преследуют понятие экономической устойчивости, которая в действительности ими никогда не была достигнута.
Все это, несомненно, является результатом управления "по требованию" и в редких случаях от первого лица, и всегда без какой-либо личной ответственности.
Регионы должны запрашивать средства равные их потребностям, Министерство здравоохранения должно выступать в качестве контролирующего органа, а Министерство экономики должно выплачивать деньги регионам в соответствии с их потребностями после контроля со стороны Министерства здравоохранения.
Но что происходит на самом деле?
Министерство здравоохранения не контролирует расходы, считая это "невозможным", и утверждает, что регионы, исходя из своих потребностей, осуществляют контроль средств, поступающих в их карманы из Министерства экономики. Со своей стороны, Министерство экономики, обнаружив непомерные траты и с учетом полного отсутствия сотрудничества со стороны других субъектов вовлеченных в процесс, сокращает расходы по всем статьям затрат без логического тому объяснения.
Истина состоит в том, что Министерство здравоохранения может и должно контролировать государственные расходы путем реструктуризации затрат на обслуживание в соответствии с DRG, но до сих пор ни одно из министерств здравоохранения, которые сменяли друг друга на протяжении многих лет, не подумало об этом. Проанализировать и обновить стоимость каждой отдельной медицинской услуги в соотвествии с DRG является единственным возможным способом принятия на себя ответственности. Однако, никто не желает вводить здоровые изменения.
Наше предложение
Мы предлагаем полностью изменить ситуацию. Больницами должны управлять профессиональные менеджеры, которые осознают важность качества предоставляемых услуг и их доступности, помимо того важно ориентировать структуру и весь организационный процесс на потребности пациента, и только в меньшей степени на потребности врачей.
Только при условии принятия данной философии существует возможность действительно произвести крупные изменения.
Качество обслуживания, уход за пациентом, доступность услуг.
Наш выбор. Наша задача. Наш путь.
